Простые советы. Как подать жалобу, если помощь по ОМС некачественная

Дата: 31.07.2025


 Простые советы. Как подать жалобу, если помощь по ОМС некачественная

Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису ОМС. И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, для нас же, пациентов, она является бесплатной. Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным ее оказанием, и что делать в этой ситуации, многие просто не знают. О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у пациентов в случае ее некачественного оказания, aif.ru рассказывают эксперты системы ОМС.

Как устроен контроль медпомощи, гарантированной государством

Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные фонды ОМС — медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).


 Простые советы. Как подать жалобу, если помощь по ОМС некачественная

Еще один вид контроля, более важный и сложный — это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами-экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее десяти лет и прошли дополнительное обучение. «Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оцениваются: своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции.

Важно, что при наличии жалобы нет возможности манкировать ею — проверка проводится обязательно.

Еще одно важное уточнение — для того, кто подаёт жалобу, проверка бесплатна. Никаких денег от застрахованного за проведение экспертизы требовать никто не имеет права.

Заметим, что медицинская экспертиза обязательна в случае, если помощь привела к летальному исходу, в случаях, когда выявлены нарушения при медпомощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества примерно в 30 млн случаев.

По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн нарушений. Из них более 2 млн имели отношение именно к качеству медпомощи. Наиболее частыми нарушениями стали: невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

В случае, когда у вас возникают сомнения в качестве полученной помощи, обращайтесь в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС.

В этом случае будет проведена экспертиза и выдано заключение, которое может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Рассмотрение обращений осуществляется в соответствии с законодательством и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлено еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

Важно:

  • изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя;
  • представить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;
  • указать свои актуальные контактные данные (Ф. И. О., место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

«Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению — для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление», — отмечает Устюгов.

Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. «Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», — отмечает Антон Устюгов.

Если же медорганизация не признает свою вину, представители СМО могут сопровождать пациента в суде.

Источник: https://aif.ru/society/healthcare/prostye-sovety-kak-podat-zhalobu-esli-pomoshch-po-oms-nekachestvennaya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    Adblock
    detector