Простые советы. Как подать жалобу, если помощь по ОМС некачественная

Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису ОМС. И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, для нас же, пациентов, она является бесплатной. Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным ее оказанием, и что делать в этой ситуации, многие просто не знают. О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у пациентов в случае ее некачественного оказания, aif.ru рассказывают эксперты системы ОМС.

Как устроен контроль медпомощи, гарантированной государством

Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные фонды ОМС — медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Еще один вид контроля, более важный и сложный — это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами-экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее десяти лет и прошли дополнительное обучение. «Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оцениваются: своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции.

Важно, что при наличии жалобы нет возможности манкировать ею — проверка проводится обязательно.

Еще одно важное уточнение — для того, кто подаёт жалобу, проверка бесплатна. Никаких денег от застрахованного за проведение экспертизы требовать никто не имеет права.

Заметим, что медицинская экспертиза обязательна в случае, если помощь привела к летальному исходу, в случаях, когда выявлены нарушения при медпомощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества примерно в 30 млн случаев.

По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн нарушений. Из них более 2 млн имели отношение именно к качеству медпомощи. Наиболее частыми нарушениями стали: невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

В случае, когда у вас возникают сомнения в качестве полученной помощи, обращайтесь в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС.

В этом случае будет проведена экспертиза и выдано заключение, которое может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Рассмотрение обращений осуществляется в соответствии с законодательством и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлено еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

Важно:

• изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя;
• представить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;
• указать свои актуальные контактные данные (Ф. И. О., место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

«Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению — для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление», — отмечает Устюгов.

Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. «Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», — отмечает Антон Устюгов.

Если же медорганизация не признает свою вину, представители СМО могут сопровождать пациента в суде.

Источник: https://aif.ru/society/healthcare/prostye-sovety-kak-podat-zhalobu-esli-pomoshch-po-oms-nekachestvennaya